Age :……………….                          Sexe :        F □      M □

 

Situation de Famille :……………..……. Nombre d’Enfants :…………………….

 

Profession :…………………………………………………………………………

 

 

Types de Permis possédés : AL □   A □   B □   Eb □   C □   Ec □   D □   Ed □

 

Utilisation du Véhicule :              Outil de Travail □                                 Plaisir □

 

Kilométrage Annuel Moyen : <=15 000 km □    +25 000 km □    + 50 000 km □

 

Type de Trajet : Travail □        Loisirs □        Domicile-Ecole □        Vacances □

 

Type d’Infraction :………………………………………………………………….

 

Circonstances : Trajet Habituel □        Inconnu □        Agglomération □

Hors Agglomération □    Autoroute □

 

Déjà Arrêté □                     Déjà Accidenté □                     Accident Entourage □

 

 

D’après vous, le plus dangereux au volant c’est :………………………………….

 

Qu’attendez vous de ce stage ?……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

 

Avez-vous déjà participé à un stage de Sensibilisation ?               Oui □      Non □

 

Si Oui, il y a combien de temps ?…………………………………………………...

 

A l’heure actuelle, combien de points avez-vous sur votre Permis de Conduire ?

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